09 mayo 2011

Lesiones medulares y sexualidad.

Fuente:http://daion.lacoctelera.net
 


La actividad sexual masculina
La función eréctil y la función eyaculatoria son actividades psicológicas complejas que necesitan una interacción entre el sistema vascular, el sistema nervioso y el sistema endocrino. Las erecciones son controladas por el sistema nervioso parasimpático. En este proceso, la erección es controlada por un arco reflejo que pasa por la médula espinal sacra. Este reflejo asocia la acción de una rama aferente y de una rama eferente. La rama aferente está constituida por fibras somáticas que salen de la región genital y recorren el nervio pudendo hasta la médula espinal sacra. Estas fibras recorren la cola de caballo y salen por las raíces nerviosas S2 a S4 de la médula espinal. Las fibras post-ganglionares parasimpáticas secretan óxido nítrico que permite la relajación de los músculos lisos de los cuerpos cavernosos y aumenta el flujo sanguíneo en las arterias penianas.
La eyaculación, es el punto culminante de la actividad sexual masculina, es controlada por el sistema nervioso parasimpático. Estas fibras, tienen una inervación simpática de la vejiga, tienen origen en la médula espinal al nivel del raquis toráxico-lumbar y atraviesan la cadena ganglionar. Los impulsos producidos atraviesan luego los nervios esplénicos para propagarse en el plexo hipogástrico. Después de haber hecho sinapsis en el ganglio mesentérico inferior, el influjo nervioso de las fibras post-ganglionares atraviesan los nervios hipogástricos con el fin de alimentar el canal deferente, las vesículas seminales y los canales eyaculadores dentro de la próstata.

La actividad sexual femenina
La psicología de la actividad sexual femenina no ha sido objeto de un estudio tan profundo como la actividad sexual masculina. Se sabe, sin embargo, que la satisfacción sexual de la mujer depende de la interacción compleja entre los sistemas endocrino y nervioso. La excitación sexual es el resultado de una estimulación física y psicógena. Se manifiesta por la lubricación de la vagina y el estrechamiento del introito vaginal. La estimulación de lazona genital, comprendiendo el clítoris, los labios mayores y menores, provoca la emisión de señales correspondientes que se propagan por el nervio pudendo hasta el segmento S2 a S4 de la médula espinal. Estas fibras interactúan con las fibras eferentes parasimpáticas que salen del nervio pelviano. De ello resulta una dilatación de las arterias que lleva a los músculos perineales y un estrechamiento del introito. Por otro lado, las fibras parasimpáticas conllevan la secreción de mucosidad por las glándulas de Bartholin que favorecen la lubrificación vaginal. El orgasmo femenino se caracteriza por contracciones rítmicas de las estructuras pélvicas. Igualmente, provoca la dilatación del cuello del útero que juega un rol en el transporte de la esperma y la fecundación.

Consideraciones de orden psicológico
La adaptación seguida a una lesión medular es un proceso gradual que se escalona sobre un largo período. El logro de la adaptación sexual depende de numerosos factores, entre ellos la edad al momento de la lesión, la calidad del sostén social, la salud física, el sexo y la gravedad de la lesión. Es necesario hacerle duelo a las pérdidas ocasionadas por una lesión medular para favorecer la preservación y el desarrollo de las fuerzas residuales. Con el fin de realizar una adaptación sexual satisfactoria, una persona con lesión medular debe aprender a acostumbrarse a sus nuevas aptitudes sexuales, más bien que de tratar de recuperar aquellas que perdió. Después de una lesión traumática, las personas pasan habitualmente por un período en el que se reducen las pulsiones sexuales. Aunque la libido no sea tocada por la lesión medular, es posible que disminuya por causa de la depresión, del traumatismo seguido a la lesión, de la toma de medicamentos o de la baja en las tasas de testosterona. Algunas personas tienen en principio la tendencia a negar la importancia de sus problemas de orden sexual, después de una lesión y permanecen concentradas en su movimiento y en recobrar sus funciones motrices. Otros son reticentes a la idea de poder discutir sus problemas ligados a la sexualidad por razones culturales o personales. Ciertos pacientes pueden igualmente vivir un período intenso de exacerbación sexual (es decir, la utilización inaceptable de un lenguaje sexual explícito, de contactos físicos inoportunos e inapropiados con los miembros del personal, etc.) durante su estancia en la unidad de rehabilitación. Tales comportamientos son más frecuentes, cuando el lesionado medular debe luchar con los cambios y las repercusiones asociadas a una lesión medular.

La excitación masculina y femenina
Los hombres y las mujeres con heridas medulares a menudo les falta sensibilidad en las regiones habitualmente erógenas de su cuerpo, como la zona genital y la zona mamaria. A este respecto, la estimulación de estas zonas puede conllevar a una erección o una lubrificación de la vagina, pero no necesariamente al placer sexual. En cambio, otras zonas del cuerpo que raramente son reconocidas como zonas erógenas, como las orejas, los párpados y el cuello, pueden ser estimuladas para originar la excitación sexual. Ciertas personas comprueban un aumento de la reacción sexual producida por el tacto de la superficie de la piel en la zona a nivel neurológico de la herida. Se trata de una zona a menudo solicitada en la actividad sexual y habitualmente reconocida como muy erótica y proporciona muchísimo placer.

La función sexual en el hombre: 
erección, eyaculación y orgasmo
Los hombres con heridas medulares pueden obtener una erección de naturaleza refleja o de naturaleza psicógena. Las erecciones reflejas son obtenidas por medio de la estimulación de la región genital. Habitualmente, estas erecciones se mantienen tanto tiempo como dura la estimulación de esta región. Al contrario, las erecciones psicógenas son el resultado de una estimulación erótica que produce una modulación cortical del arco reflejo sacro. Las erecciones son más susceptibles de producirse en los casos de lesiones medulares incompletas (a la vez en la neurona motora superior e inferior) que en los casos de lesiones completas. Los hombres con heridas medulares pueden mantener una erección sólo si el pene es estimulado, pero la rigidez de la erección no es suficiente para realizar el acto sexual. La erección debe ser pues aumentada por medio de dispositivos, por medio de medicinas o por medio de una prótesis peniana si una pareja desea tener relaciones sexuales.
Es muy raro entre los hombres con heridas medulares de estar en situación de eyacular que de obtener una erección. El índice de eyaculación varía según la naturaleza y el lugar donde se encuentra la lesión neurológica. En el caso de las lesiones completas de la neurona motora superior, se estima el índice de eyaculación en 2 %. En el caso de lesiones incompletas de la neurona motora superior, este índice sobrepasa un poco éste para alcanzar aproximadamente el 32 %. Muchos hombres capaces de eyacular experimentan la eyaculación retrógrada en la vejiga, mientras que otros pueden experimentar emisiones inoportunas de esperma. La experiencia del orgasmo entre los hombres con heridas medulares varía según los individuos. Algunos lo describen como un acontecimiento principalmente emocional, otros como una relajación muscular generalizada o una sensación agradable al nivel de la pelvis o de los sentidos. Otros todavía indican que no tienen más orgasmos desde su lesión.

La medicación por vía oral en los 
casos de disfunción eréctil
El Sildenafil (o Viagra) ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug Administration [Administración de Alimentos y Fármacos]) en 1998 para jugar un rol significativo en el tratamiento de la disfunción eréctil en los hombres con heridas medulares. El Sildenafil es un inhibidor del fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE 5) inhibiendo la degradación del GMP cíclico en los cuerpos cavernosos. El es absorbido rápidamente después de la administración oral y se toma aproximadamente 60 minutos antes de producir la actividad sexual. El Sildenafil es más eficaz entre los hombres que son capaces de obtener erecciones reflejas. Da más rigidez al pene y permite mantener una erección suficiente para la penetración. Los hombres que toman medicinas que contienen nitratos deben abstenerse de utilizar el Sildenafil, porque hay un riesgo de hipertensión muy alto. Un buen número de hombres con heridas medulares tienen una presión arterial baja en reposo y es importante hacer prueba de prudencia en la prescripción de este agente vasodilatador. Además, esta medicina no es recomendada para las personas que sufren de enfermedades cardíacas. Entre los efectos secundarios anotados en la población de buenasalud, se cuentan enrojecimiento de la cara, una dispepsia, los dolores de cabeza, así como trastornos visuales.
Desde el lanzamiento del Sildenafil, otras medicinas inhibidoras de la PDE 5 como el Tadalafilo (Cialis) y el Vardenafil (Levitra) han sido utilizadas con éxito con el fin de mejorar la calidad de las erecciones. Estas medicinas, que deben ser tomadas dos horas antes de la actividad sexual, tienen un efecto dilatador semejante sobre la vascularización del pene y tienen una popularidad creciente estos últimos años. El Tadalafilo recibió una acogida particularmente favorable por parte de los jóvenes hombres debido a su semi-vida prolongada de 36 horas y de su capacidad de hacer la actividad sexual más espontánea. Recientemente ha sido lanzado el Taladafilo de dosificación más baja que, administrado de modo diario, permite mantener un nivel terapéutico sobre un período prolongado. La dosificación diaria de Cialis les es recomendada a los hombres que sexualmente son activos más de dos veces a la semana.

El tratamiento por inyección intracavernosa
El tratamiento por inyección intracavernosa de papaverina, de alprostadilo y de fentolamina constituye un tratamiento reconocido y eficaz de la disfunción eréctil. Recurrir a esta terapia exige la consulta de un urólogo. A las personas se les administra primero pequeñas dosis de estos agentes vaso-activos y progresivamente se les aumenta hasta que obtengan una erección bastante satisfactoria para permitirles tener relaciones sexuales. Una mezcla de estos agentes vaso-activos es a veces prescrita. Erecciones que persisten más allá de las cuatro horas necesitan una consulta médica, porque puede tratarse de priapismo y ambos compañeros deben pues recibir una formación adecuada. Muchos hombres tetrapléjicos presentan una deficiencia funcional de la mano y necesitarán de una compañera que coopere para aplicar la inyección. Ciertas personas que tienen lesiones incompletas pueden sentir un dolor ligero al lado del sitio de la inyección. El tratamiento por inyección intracavernosa presenta también un riesgo de fibrosis del pene. Con el fin de evitar tales complicaciones, se recomienda que el hombre o su compañera ejerzan una presión sobre el sitio de la inyección durante varios minutos.

El tratamiento transuretral
Los sistemas de administración trans-uretral para la administración de agentes vasodilatadores que resultan en erecciones han sido aprobados recientemente. El medicamento administrado bajo la forma de un pequeño supositorio insertado en la uretra antes de la actividad sexual habitualmente es el alprostadilo. Este tratamiento no es tan eficaz como el tratamiento por inyección intracavernosa y es susceptible de causar sensaciones de quemaduras para los hombres en los que una cierta sensibilidad permanece intacta. Muchos hombres no están satisfechos por la rigidez de las erecciones obtenidas y este procedimiento raramente es recomendado en general.

Dispotivos de erección peniana
Estos dispositivos crean un vacío alrededor del pene. La sangre entonces bombeada en el pene fluye hacia los cuerpos cavernosos. Una venda elástica se desliza a lo largo de un cilindro de plástico y se coloca en la base del pene para mantener la tumefacción. Laeyaculación puede entonces retrasarse debido a la constricción de la uretra. Por otro lado, los nuevos modelos están dispuestos de tal manera que los anillos de constricción son menos susceptibles de disminuir la eyaculación. Los dispositivos de erección peniana constituyen un método no invasivo, poco dispendioso y eficaz. Necesitan, no obstante, un cierto nivel de destreza manual. Para muchos hombres tetrapléjicos, la compañera debe consentir y facilitar la asistencia en este procedimiento. Además, los hombres deben trasladarse de su silla de ruedas y acostarse sobre la espalda con el fin de obtener una buena impermeabilidad para la base del pene. Es posible que las personas que tengan lesiones medulares incompletas experimenten dolor, decoloración y sensación de frío en la base de su pene. El anillo de constricción no debe permanecer en sitio más de media hora. Llevar el anillo durante períodos prolongados podría causar lesiones cutáneas. Los dispositivos de erección peniana parecen más aceptados entre los hombres comprometidos en una relación estable. En las jóvenes parejas, el dispositivo es a menudo percibido como contra natural y embarazoso. Ciertos hombres utilizan dispositivos de erección peniana para aumentar las erecciones obtenidas por medio de las medicinas por vía oral, aunque esto se haya vuelto muy raro en los últimos años. Los dispositivos de erección peniana son a menudo empleados en los países en vías de desarrollo donde la farmacoterapia no está disponible y demasiado dispendiosa.

Las prótesis penianas internas (implantes penianos)
Las prótesis penianas internas, en cuanto a ellas, hoy día se les conoce un gran éxito y se han vuelto extremadamente populares gracias a la nueva tecnología. Un buen número de hombres con heridas medulares lo han considerado. Después de la primera adaptación, numerosos son los hombres que ven el implante con muy buenos ojos. Los que escogen este método para mejorar sus erecciones, sobre todo los hombres jóvenes, deberán adaptarse en el plano emocional aceptando el hecho de que el implante es la solución única que les queda para recobrar su función eréctil. Este proceso emocional puede ser largo! El recurso de las prótesis debería normalmente ser contemplado cuando otros métodos se revelaron infructuosos. Las prótesis penianas son extremadamente eficaces y pueden manifestarse muy satisfactorias para numerosas parejas. No obstante, los hombres deben ser realistas y estar bien informados sobre lo que les espera. Una prótesis no devuelve la función sexual de nuestra juventud, ni modifica la talla de los órganos genitales. Una persona bien informada, es mucho más segura de lo que le espera y está bastante satisfecha la mayoría de las veces de los resultados. Hasta ahora, una prótesis peniana queda como el último recurso para restaurar la función sexual en el hombre. La inserción de una prótesis por cirugía es definitiva y el procedimiento es irreversible. Se trata de una decisión seria y no debería ser tomada a la ligera. Se recomienda discutir sobre ello primero con su pareja y su médico. A muchos hombres les gusta obtener la segunda opinión antes de recurrir a la inserción quirúrgica de la prótesis. Finalmente, la decisión regresa al herido medular y a su compañera. Existen ahora en el mercado dos tipos de prótesis penianas, sea las prótesis semirígidas y las prótesis inflables. Las prótesis semirígidas parecen menos populares, porque le proporciona al hombre una erección permanente. Este tipo de prótesis consiste en colocar dos varillas de plástico en las cámaras de los cuerpos cavernosos del pene, o sea en los espacios que se llenan normalmente de sangre en el curso de la erección. Una de las principales ventajas de la prótesis semirígida es que le permite al hombre mantener un condón en su sitio. Naturalmente, este elemento es importante si emplea una cierta forma de drenaje urinario por medio de un condón. Esta forma de drenaje urinario se ha vuelto menos popular en los últimos años, pero parece que todavía se utiliza por la noche. Los hombres para los que el cateterismo intermitente se presenta inútil también recurren a ello. Por otro lado, el inconveniente mayor de la prótesis semirígida se da por el hecho de que el hombre está en erección permanente y el hecho de que esto se revela molesto cuando frecuenta la sala de entrenamiento, la playa o cuando lleva trajes ajustados.
La prótesis inflable consiste en insertar por medio de una cirugía, un par de cilindrosinflables dentro del pene. Una bomba es también insertada en el escroto. Cuando el hombre desea obtener una erección, tiene sólo que apretar la bomba, lo que inyecta un fluido (habitualmente una solución salina) en los cilindros inflables, haciéndolos rígidos. Cuando se procede al desinflado, el pene recobra su talla normal al estado fláccido  Se contempla el recurso de las prótesis penianas cuando otros tratamientos se manifiestan sin éxito, particularmente en los casos donde el traumatismo perturbó el sistema vascular del pene. Este tipo de tratamiento es también indicado si se hace frente a casos graves de la enfermedad de Peyronie (curvatura del pene). El recurso de las prótesis penianas no es recomendado en el primer año posterior a la lesión para permitirles a los heridos medulares recuperarse emocionalmente y explorar medios menos invasivos para asistirlos en sus actividades sexuales.

La función sexual en la mujer: 
excitación sexual y lubricacion vaginal
La inmensa mayoría de las mujeres con lesiones medulares logran obtener un cierto nivel de lubrificación vaginal. Esta lubrificación, como para la erección en el caso de los hombres, es influenciada por factores reflejos y psicógenos. Las mujeres que viven con lesiones incompletas (a la vez de la neurona motora superior e inferior) son más susceptibles de obtener una lubrificación satisfactoria. Si la lubrificación vaginal no es satisfactoria, podemos entonces recomendar la utilización de un lubricante soluble. El sildenafil puede tener un valor limitado entre las mujeres con lesiones medulares aumentando la presión arterial en la región del perineo, igualmente mejora la lubrificación vaginal y con ello la satisfacción sexual. Pero en estudios anteriores a propósito de la utilización de medicamentos inhibidores de la PDE 5 entre mujeres, como el sildenafil, fueron decepcionantes y han sido interrumpidos por la industria farmacéutica. Parece que los estudios actuales ponen el énfasis más en el papel de la sustitución de la testosterona en cada mujer que alcanza una disfunción sexual.

Conclusiones
La adaptación sexual como consecuencia de una lesión de la médula espinal es un proceso gradual que exige ajustes de orden psicológico y físico. La disponibilidad de nuevas medicinas, de dispositivos y de procedimientos ha aumentado mucho las posibilidades de recobrar una vida sexual satisfactoria después de una lesión medular
Si la lesión está encima del centro medular de la erección es posible que la erección se produzca como un reflejo medular . En esto no intervendrán estímulos sensoriales y fantasías sexuales, que desde el cerebro no pueden llegar hasta el centro de la erección medular. Sin embargo el individuo puede , en algunos casos , aprender a estimular esta erección refleja y conseguir un gran dominio sobre ella. Si lo consigue puede llegar a mantener el pene erecto durante mucho más tiempo que antes de la lesión . Otras veces 
este reflejo es insuficiente en intensidad y no es posible provocarlo con regularidad, puede aparecer inesperadamente lo que hace difícil su uso para el coito. Si la lesión afecta al mismo centro medular de la erección en las vértebras S2,S3 y S4 o está situado por debajo , afectando a sus raíces , no habrá ninguna posibilidad de erección. Al igual que en el hombre , existe ese orgasmo psicológico que puede obtenerse con la estimulación de las zonas sensibles. Con la paraplejía desaparece el orgasmo que la persona sentía antes de la lesión medular. Sin embargo , hay muchos testimonios de que es posible una sensación voluptuosa equivalente y muy gratificante, coincidiendo con el momento de máximas excitación sexual.  Esta vivencia se educa y se va configurando cuando la persona con lesión medular aprende a conocer sus sensaciones y se ayuda con recuerdos de sus orgasmos anteriores. Existe lo que puede denominarse llamar el orgasmo psicológico.
                                               

La  lesión medular no afecta a la fertilidad
Siempre que la mujer tenga un ciclo menstural normal, puede engendrar exactamente igual que antes de producirse la interrupción medular.

Embarazo y  parto en lesionadas medulares
El embarazo y el parto se desarrollan normalmente, pero siempre es conveniente una vigilancia médica . Las especiales circunstancias que pueden concurrir en una mujer parapléjica hacen esta atención facultativa imprescindible. Los tradicionales dolores de parto serán sólo molestias difusas poco concretas en la parturienta parapléjica. Es muy importante que la persona parapléjica viva su sexualidad conforme a sus apetencias y no encuentre en sus limitaciones físicas un impedimento para la más completa expresión sexual , que le proporcione las mismas compensaciones emotivas y anímicas que a cualquier individuo.

 Y un poquito más... 
Se puede reaprender a provocar la erección y mantenerla con estímulos diversos con maniobras y caricias derivadas del estudio del propio cuerpo. Conviene observar si alguna circunstancia modifica las maneras de producirse la erección tales como provocarla con la vejiga llena o vacía , en los cambios posturales , durante el aseo o en otras situación que pueda ser usada para favorecer la relación sexual. Si la erección no es suficientemente intensa o duradera ,se puede ayudar a mantenerla con un lazo de goma o cinta que apriete la base del pene. Esto impide la salida de sangre del órgano masculino , y puede facilitar el coito . Naturalmente la constricción de la base no debe mantenerse más de quince minutos , porque podría tener graves repercusiones en para la vitalidad de los tejidos del pene al interrumpir la normal circulación . Para conseguir una buena erección se puede utilizar la inyección, a nivel de los cuerpos cavernosos del pene, de una sustancia vaso-dilatadora llamada papaverina.

 Ayudas externas  para provocar una erección
Otra posibilidad es la erección por vacío, mediante un aparato constituido por un cilindro y un pulsador que crea un vacío, que permite que el pene se llene de sangre. Tras la erección se coloca en la base una anilla fina ,que mantiene el pene rígido durante 15 minutos. Es posible practicar el coito con la sonda puesta si fuera necesario. Para ello se dobla la misma a su salida del pene y se enfunda con un preservativo. El aprendizaje de los dos miembros servirá para adaptar las posiciones más cómodas y estimulantes de manera que faciliten la movilidad y la estimulación.
                                                                        La viagra o sildenafil
El citrato de sildenafil es una droga que suministrada por vía oral posee un efecto de inhibición marcada de la fosfodiesterasa específica tipo 5 (PDE5) que es una enzima predominante en el cuerpo cavernoso de los humanos.  Consecuentemente tiene el potencial de ser efectivo en el tratamiento de la disfunción eréctil ya que Sildenafil aumenta el efecto de sustancias vasodilatadoras en los cuerpos cavernosos del pene. La aparición de nuevos fármacos, como el Viagra, han mostrado una "gran eficacia" en los lesionados medulares a la hora de tratar el problema de la disfunción eréctil, con una eficacia superior al 88%, lo que también les facilita la paternidad. Si hace diez años era prácticamente imposible que un varón parapléjico pudiera tener descendencia, hoy en día un porcentaje muy  alto podría lograrlo.

         Formas de estimulación que mejoran la relación sexual de la pareja
Los protagonistas tienen que conocer las grandes posibilidades que les proporciona el sexo oral y las manipulaciones de los genitales de la pareja para el disfrute y relación íntima de ambos. Las mamas de la mujer parapléjica desarrollan una especial sensibilidad sexual que adquieren una importancia relevante en las agradables sensaciones voluptuosas de sus relaciones. En el caso de la mujer parapléjica se pueden hacer uso de posiciones clásicas y de muchas otras. A veces es necesario que se aplique lubrificante en la vagina con antelación a la penetración. El uso de implementos eróticos, como los vibradores, puede servir como una forma complementaria para la expresión sexual. En cualquier caso lo importante es conseguir la mejor unión anímica con la pareja, y esto se obtiene haciendo entrega al otro de todas las posibilidades sentimentales y físicas que se tengan.  


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1 comentario:

Anónimo dijo...

Este claro y detallado informe del cuadro de situacion y de las alternativas nfarmacologicas existentes es una buena puerta de entrada y base de justificacion del Protocolo de Rehabilitacion Sexual de mi autoria.Toda la informacion contenida en este informe requeria una respuesta sistematizada,eficiente y factible que ya esta en practica y con resultados muy alentadores.Julio Altomonte

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